A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está desenvolvendo uma ferramenta de inteligência artificial para auxiliar no processo de reembolso ao Sistema Único de Saúde (SUS) por parte dos planos de saúde. Batizada de Iara, a tecnologia deverá automatizar etapas da análise de contestações apresentadas pelas operadoras e apoiar o trabalho dos técnicos responsáveis pelos processos.
Pela legislação que regula os planos privados de saúde, as empresas devem reembolsar o SUS quando beneficiários de convênios utilizam serviços da rede pública. Os valores arrecadados são destinados ao Fundo Nacional de Saúde, responsável pelo financiamento de ações e serviços do sistema público. No entanto, muitas cobranças acabam sendo questionadas pelas operadoras, o que amplia a complexidade e o tempo de análise dos casos.
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Segundo Adriana Bion, gerente da ANS responsável pelos processos de pagamento, a inteligência artificial será utilizada para examinar os pedidos de impugnação e identificar, na documentação anexada, elementos que ajudem a recomendar uma decisão.
“A ideia é identificar os motivos de cada impugnação e buscar, na documentação anexada ao processo, informações necessárias para recomendar um resultado”, diz.
As recomendações produzidas pela ferramenta continuarão sendo revisadas por analistas da agência.
As contestações costumam envolver argumentos como períodos de espera, encerramento do vínculo do beneficiário com a operadora ou ausência de contrato para determinado procedimento realizado no SUS.
Quando a ANS mantém a cobrança e a operadora se recusa a efetuar o pagamento, o débito pode ser inscrito na dívida ativa da União, abrindo caminho para medidas judiciais e outras restrições administrativas.
O desenvolvimento da Iara está a cargo da Paipe, empresa especializada em software e automação com uso de inteligência artificial, selecionada por meio de edital público. Para Rogério Nath Corrêa, diretor de estratégia e novos negócios da companhia, a ferramenta pode tornar as análises mais consistentes e reduzir divergências nos processos. “A solução pode padronizar respostas e minimizar efeitos de subjetividade humana”, afirma.
O projeto conta com investimento de R$ 2,7 milhões da Finep (Financiadora de Estudos e Projetos). Os recursos são não reembolsáveis e incluem uma contrapartida financeira da ANS e da empresa desenvolvedora.
Segundo Luiz Antônio Elias, presidente da Finep, a fase de liberação dos recursos foi concluída e a tecnologia está em homologação. “O cronograma de liberação dos recursos já foi concluído e a tecnologia está em fase de homologação para começar a ser usada”, diz.
Especialistas apontam que o volume de processos é um dos principais desafios enfrentados pela agência reguladora. Lucas Andrietta, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, afirma que muitos atendimentos identificados na rede pública sequer chegam à fase de cobrança e que os processos de contestação exigem análises complexas.
“Quando há cobrança, os processos de impugnação são volumosos e complexos, exigindo muito trabalho de análise da agência, o que os torna morosos”, explica.
Dados da ANS mostram que, entre 2019 e 2024, as operadoras contestaram 45% das cobranças realizadas pelo órgão. No período, foram cobrados R$ 6,1 bilhões dos planos de saúde. Desse total, R$ 2,1 bilhões foram efetivamente reembolsados e R$ 600 milhões tiveram pagamento parcelado.
Para o advogado Rafael Dias da Cunha, especializado em tecnologia e inovação em saúde, a dimensão da demanda reforça a necessidade de automação. “A cada trimestre, a ANS identifica 120 mil procedimentos que podem ser alvo de impugnação. Faltam servidores para dar conta da demanda que o setor gera”, explica.
A expectativa é que um primeiro módulo da ferramenta seja entregue até o fim de 2026, com implantação completa prevista para 2028. A ANS afirma que a solução fará parte de um conjunto mais amplo de iniciativas baseadas em inteligência artificial para aprimorar a gestão de dados e tornar mais objetiva a identificação dos atendimentos sujeitos a ressarcimento.
A iniciativa também recebeu recursos do Plano Brasileiro de Inteligência Artificial, coordenado pelo governo federal. O programa prevê investimentos de R$ 23 bilhões entre 2024 e 2028 em diferentes áreas da economia.
(Com informações de Folha de S.Paulo)
(Foto: Fernando Frazão/Agência Brasil)
